121

17 августа 2018 в 15:47

Меры воздействия как метод лечения

Не ужесточить ли наказание за отказ лечиться от туберкулеза?
Всемирная организация здравоохранения поставила весьма амбициозную задачу: к 2035 году снизить заболеваемость туберкулезом на 90%, а смертность от него – на 95%. Россия намерена действовать с опережением: решено ликвидировать этот недуг на 5 лет раньше – в 2030 году. Однако, как полагают фтизиатры-практики, без принципиальных поправок российского законодательства сделать это будет крайне сложно.

Хочу — лечусь, хочу – нет
3 августа президент России подписал закон, который, по замыслу его авторов, должен сделать строже контроль за лечением туберкулезных больных. Поправками в Закон «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» введено несколько новых понятий: «лицо с подозрением на туберкулез» и «лицо, находящееся или находившееся в контакте с источником туберкулеза», что обязывает и этих граждан выполнять весь комплекс противотуберкулезных санитарно-гигиенических правил. Насколько это поможет снизить рост заболеваемости туберкулезом в России? Попробуем разобраться.
…Года полтора назад студент Верхневилюйского техникума, предъявивший при поступлении липовую справку о медосмотре и поселившийся после зачисления в общежитие, умудрился заразить туберкулезом сразу несколько однокашников. Когда тайное, наконец, стало явным, врачи диагностировали у самого виновника туберкулез в осложненной форме, а у еще 9 учащихся, контактировавших с ним, болезнь на ранних стадиях. Позже выяснится: лечиться парень не желал.
К сожалению, подобные ситуации – когда больные категорически отказываются встречаться с врачами-фтизиатрами, прерывают уже начатое лечение или просто сбегают из больниц, сегодня отнюдь не редкость. Прокуратура РС(Я) едва ли не каждый месяц информирует о том, что в том или ином районе республики суд принял решение о принудительном лечении очередного больного с активной формой туберкулеза, категорически отказывающегося лечиться. Однако даже после того, как решение суда о принудительной госпитализации вступает в законную силу, гарантии, что он таки доедет до больницы, нет.

Статистика впечатляет
О том, что ответственность за такие дела надо ужесточать, говорили давно. Особенно актуально это для тех регионов, где сосредоточено немало учреждений пенитенциарной системы.
Дальний Восток – территория в этом плане весьма специфичная. Именно здесь – в Магадане, Якутии и т.д., расположено немало колоний, обитатели которых, выходя на свободу, тут же и остаются, привнося в общество все, с чем вышли за высокий забор. Включая, естественно, туберкулез.
Каждый из тех, кого от него лечили в колонии, прекрасно знает: на диспансерный учет он обязан встать в течение месяца. Но жизнь от идеала далека. Из 579 больных туберкулезом, отбывавших наказание в Якутии, и вышедших на свободу с 2013 года по первую половину 2018-го, 69 человек зарегистрировать так и не удалось.
Причем, если проследить динамику, вывод напрашивается удручающий: год от года цифры растут. В 2013 году из 122 отбывавших наказание в республике и освободившихся из мест заключения больных туберкулезом к врачам не явились 7 человек. В 2015 году – уже 8 (из 99 освободившихся больных), в 2016 – 16 (из 101), в 2017 – 20 (из 105). За первое полугодие 2018 года из 39 человек незарегистрированными остались 15 – почти половина!

Искать и не сдаваться?
Вероятно, эта статистика была бы иной, если бы по-другому была выстроена сама система привлечения больных к лечению.
— Сегодня заставлять лечиться тех, кто этого делать не желает, мы можем только по решению суда. И если пациент самовольно прекратил прием лекарств и не появляется у нас, мы вынуждены обращаться с иском в суд, – рассказывает директор НПЦ «Фтизиатрия» Александр Кравченко. В итоге, к примеру, за 2015-2017 годы и первую половину 2018-го медики подали 148 исков: из них удовлетворено – 67%, а госпитализировано – 66% «уклонистов».
Впрочем, дождаться вердикта суда – лишь полдела. Вслед за этим возникает другой вопрос: где искать беглецов? А самое главное, кто это должен делать?
В отличие от СССР, где жестко работала система прописки, паспортного режима и был четко отлажен весь механизм отслеживания таких «уклонистов», сегодня все намного сложней. Попросту говоря, сейчас все эти заботы свалены, в основном, на плечи самих же врачей. Да, определенную помощь им оказывают судебные приставы, которые приходят к «уклонистам» на дом с исполнительным листом, уговаривая отправиться в больницу. Однако и им порой нелегко отыскать тех, кто, к примеру, по месту прописки не является месяцами.
Тут могли бы помочь органы МВД, однако, сетует глава НПЦ «Фтизиатрия», разыскивать тех, по кому «плачет» судебное решение, они не торопятся. Не ищут и в диспансер не приводят. Хотя все ресурсы для этого у них есть.
Разбираясь с этой проблемой практически в одиночку, руководство НПЦ «Фтизиатрия» уже куда только не обращалось, чтобы обратить внимание на явный межведомственный дисбаланс сил и интересов. Какие-то вопросы, например, после встречи с заместителем прокурора РФ Юрием Гулягиным, решить удалось, какие-то — нет. Правда, определенная надежда в последнее время все -таки появилась.
— В начале этого года состоялась межведомственная санитарно-противоэпидемическая комиссия при правительстве РС(Я), где я вынужден был вновь поднять эту проблему, – рассказывает он. – В итоге УФСИН по РС(Я), МВД, службе судебных приставов было дано поручение оказывать нам содействие в этих поисках. Сейчас мы готовим 4-стороннее соглашение между Минздравом Якутии, МВД, УФСИН по РС(Я) и Службой судебных приставов. Его цель – поиск таких пациентов и доставка их в противотуберкулезный стационар. Пока, чтобы отработать нюансы, оно будет действовать на уровне Якутска.

Уголовное наказание за отказ лечиться
Справедливости ради стоит сказать: в последние годы России удалось добиться неплохих результатов в борьбе с туберкулезом. По данным Роспотребнадзора, за 10 лет заболеваемость им снизилась в полтора раза, а число новых зараженных за последние 3 года уменьшилось на 20%.
Тенденцию к стабилизации демонстрирует эпидситуация и в Якутии, где для этого было сделано немало. По итогам 2017 года пациентов с активной формой туберкулеза в Якутии было 1244 человека. Хотя еще 10 лет назад—около 5 тысяч.
И все-таки кардинально изменить положение дел удастся, вероятно, лишь тогда, когда поправки будут внесены и в Уголовный кодекс РФ.
— Больные туберкулезом должны в обязательном порядке проходить лечение, выполнять предписания врача, соблюдать больничный режим и т.д. А если они ничего из этого не выполняют, оставаясь постоянной угрозой здоровью окружающих? Какое наказание им грозит? В новом законе, как впрочем, и в старом, об этом ни слова, – говорит Александр Кравченко.
Медики сетуют: закон о туберкулезе не только половинчат, но и адресован в первую очередь самому медицинскому сообществу.
Между тем, прецеденты, связанные с реальными уголовными сроками за умышленное заражение других, уже есть: это случаи с носителями СПИД и ВИЧ. Так, может, стоит законодательно пересмотреть воспитательную политику государства и в отношении туберкулеза?
— Без поправок в УК ситуацию сложно кардинально исправить. Но при этом наша задача – не посадить человека в тюрьму, а сделать так, чтобы, избежав ее, они пришли лечиться добровольно, – говорит Александр Федорович.
Дело здесь, действительно, не в том, чтобы определить человека за колючую проволоку, а в том, чтобы у врачей появился не только пряник для пациентов, но в случае необходимости еще и кнут. Ведь страх реального наказания – это, как водится, самый действенный метод профилактики.

Регионы настаивают
Самое любопытное, что попытки хоть как-то ужесточить ответственность за нежелание лечиться регионы России предпринимают давно.
Еще в 2013 году, к примеру, Заксобрание Алтая внесло в Госдуму законопроект о создании в России противотуберкулезных учреждений закрытого типа для принудительного лечения тех носителей туберкулезной инфекции, кто лечиться категорически не желает. Такие учреждения есть во многих странах, включая США. Они – хорошая альтернатива уголовному наказанию и, кстати, давно доказали свою эффективность. Однако в Госдуме, где сослались на права человека, он поддержан не был.
В 2014 году попытка скорректировать ситуацию была предпринята и в Якутии.
— Мы разработали республиканский законопроект, где речь шла о том, что если гражданское здравоохранение не может содержать лечебное учреждение закрытого типа, то нужна хотя бы уголовная ответственность за отказ от лечения и угрозу заражения окружающих, аналогично той норме, которая работает в отношении СПИД. Свой законопроект мы передали в Ил Тумэн, но он не прошел, – говорит Александр Кравченко.
Сегодня можно услышать самые разные оценки только что подписанного федерального закона. И если одни, как например, член Комитета Госдумы по охране здоровья Юрий Кобзев считают, что внесенные поправки имеют принципиальное значение – «они дают больше прав для лечения пациентов, которые от него отказываются», то другие настроены весьма скептически. И, не отрицая его позитивных моментов, все же полагают: рано или поздно меры реального воздействия все же придется прописать.
Потому что в противном случае без защиты остаются права самых беззащитных. Тех, кто пока еще здоров…